4月26日，《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號，以下簡稱“32號文”)文件發布。這對于我國醫療機構未來的發展方向做出了革命性的再布局，影響極為深遠。作為醫藥產品銷售的最大終端，藥品生產企業自然需要提早預估其影響，以便調整今后的營銷規劃。
雖然32號文要求今年所有三級公立醫院都參與醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)的建設，并且把醫聯體建設的全面推進時間劃在2020年，但其實這一變革要早于很多人的感受。
另據《中國衛生》2017年第4期《四種模式的探索之路》一文介紹，目前全國2000 余家三級醫院中， 參與醫聯體建設的醫院已達到50%左右。
首先要明白一點：醫聯體從根子上講并不是“藥品采購聯合體”，而是醫療技術、資源的整合體。其出發點是解決我國優質醫療資源分布不均、患者終日擁堵于三甲醫院、而基層醫療機構水平低吃不飽、從而產生出的“看病難”這一現象，其內含的策略是“分級診療”。
通觀32號文，絕大部分篇幅都聚焦于在不同水平、特長、層級的醫療機構間系統性搭建順暢的協作機制，幾乎沒有涉及現有藥品器械采購政策如何與醫聯體對接的內容。僅有的一句涉及藥品采購的話“探索建立醫聯體內統一的藥品招標采購、管理平臺“也是針對醫聯體內部的協作機制。
其次，由于此前缺乏32號文這樣的綱領性文件指引，受制于行政管理架構約束，醫聯體建設缺乏共享共建與利益分配的機制，模式上“松散”多于“緊密”，即便是有技術上的協作，藥品采購的主體也沒法統一到一起，還是“各吃各的飯”多些。因此藥品企業人士對醫聯體的建設“無感”并不奇怪。
32號文件出臺后形勢會怎么變化?醫聯體帶來的會是機遇還是挑戰?藥品企業如何未雨綢繆做準備呢?
首先可以預期的是，由于32號文件這么一個綱領性指導意見的出臺，未來醫聯體通過資產重組與托管、建立理事會和法人治理結構、制定章程和簽訂合作協議等多種手段，將從過去松散為主的組織形式走向緊密聯系。而牽頭單位權威的影響力與聯合體各單位利益的統一也會促使以醫聯體為單位的藥品統一采購成為現實。
從當前的藥品器械招采政策來看，根據《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發〔2015〕7號)，目前我國采取的是“分類采購”原則，針對不同類型的藥品器械分別采取集中采購、價格談判、定點生產、掛網自采和維持舊法等不同辦法。
其中對于市場競爭比較充分、多家企業生產、臨床用量大的非專利藥品，實行以省為單位集中招標采購的辦法，且原則上不允許二次議價。從實踐上看這類品種雖然采購金額大，但是品規有限，未來醫聯體可能會從中篩選符合自身醫療技術方向的品種目錄。因此相關企業應當積極與牽頭單位進行溝通，避免被踢出局。
而在集采之外，還有大量有待談判\議價的品種(從數量上看可達集采品種的十倍以上)，結合新醫改取消藥品加成的政策，可以預判在這一方面醫聯體是有動力進行集體談判\議價采購的。而企業需要考慮的是針對不同醫聯體的組織模式、用藥特點、品規組合、采購數量等，結合全國市場維護綜合考慮談判策略，要有舍取意識、切忌因小失大。
由于醫聯體有四種“國家推薦版”，因此我們也不妨從這個角度探究一下誰家更有合作潛力，以便確定工作重點。
第一種是城市醫療集團，在設區的市級以上城市，由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等組成，基本上就是“三甲醫院當大哥說了算、基層醫療機構當小弟跟著干”的架構。其覆蓋人口較多、用藥量大、配送方便、資金實力有保障，但藥品種類復雜，不同層級間醫療機構用藥組成差異大，醫保報銷政策有差異、有待完善，同時醫聯體議價能力較強、拖欠藥款的底氣也更足。
第二種是縣鄉醫療共同體，以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎進行縣鄉一體化管理。這種模式覆蓋的地域較廣，用藥量較大、各級醫療機構間用藥差異不如城市集團那么大，普藥、輸液、慢性病用藥可能是主流，配送成本高。未來隨著分級診療制度的落實，就診量和用藥量會有較大上升空間。
第三種是跨區域專科聯盟。根據不同區域醫療機構優勢專科資源，以若干所醫療機構特色專科技術力量為支撐，充分發揮國家醫學中心、國家臨床醫學研究中心及其協同網絡的作用，以專科協作為紐帶，組建區域間若干特色專科聯盟，形成補位發展模式。此模式對藥企最有吸引力，因為病種專一用藥針對性強、直接覆蓋全國區域、用藥量大，如果共同采購能實現，用“得聯盟者得天下”來形容也不為過。但是一個潛在的大問題就是能否找到具有獨立法人資格的采購主體，以及聯盟成員間缺乏絕對權威，因此對共同采購的認同度有多高、執行力有多強需要甄別。
第四種是遠程醫療協作網，這種模式更多是技術指導，由于組織松散、對象分散不太具有商業合作可能，因此不再討論。
此外還要指出兩點：一是，國家級和省級公立醫院除參加屬地醫聯體外，可跨區域與若干醫聯體建立合作關系，這更凸顯了以三甲醫院為代表的傳統優勢醫療機構在未來醫聯體中的話語權地位;
二是，32號文要求對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等多種付費(控費)方式，再結合臨床路徑推廣、處方點評等新醫改政策來看，對藥品的臨床有效性、藥物經濟性提出了很高的要求。綜合這兩點可以推論：企業基本可以放棄面向二級以下醫療機構的學術推廣，而要集中精力針對承擔了醫聯體主要牽頭工作的三甲醫院展開工作，同時需要匹配有力的學術依據、足夠的資源，才能說服擔當“話事者”角色的三甲醫院中的大咖選擇自己的產品。
最重要的是：由于營銷對象范圍急劇縮小到三甲醫院，現在就要著手轉型了!
